2025年，蘇州市醫(yī)保局以醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治為契機(jī)，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)與數(shù)智賦能，積極構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管新生態(tài)。全年追回違規(guī)基金3.07億元，推動(dòng)自查退回8441萬元，檢查機(jī)構(gòu)8222家，以雷霆之勢(shì)守護(hù)群眾“救命錢”。

多方協(xié)同，下好整治“一盤棋”。?落實(shí)中央紀(jì)委部署，聯(lián)合公檢法及衛(wèi)健等八部門組建專班，構(gòu)建“市縣聯(lián)動(dòng)”格局。全面梳理信訪舉報(bào)，快速處置“三高一非”線索，全年核查國家及省級(jí)下發(fā)線索8.44萬條。接受中央、省紀(jì)委督導(dǎo)4次，對(duì)138家機(jī)構(gòu)開展飛檢，形成高壓震懾，確保存量問題清倉見底。

數(shù)智驅(qū)動(dòng)，裝上監(jiān)管“千里眼”。?創(chuàng)新“AI+監(jiān)管”模式，研發(fā)康復(fù)大數(shù)據(jù)模型與協(xié)議處理AI智能體，實(shí)現(xiàn)“AI審核+人工復(fù)核”雙保險(xiǎn)。聯(lián)合藥監(jiān)部門共建零售藥店綜合監(jiān)管平臺(tái)，打破數(shù)據(jù)壁壘，以精準(zhǔn)畫像規(guī)范基金使用。通過數(shù)據(jù)治理創(chuàng)新監(jiān)管報(bào)表體系，大幅提升非現(xiàn)場監(jiān)管效能，讓違規(guī)行為無處遁形。

全鏈治理，打好源頭“組合拳”。?編制定點(diǎn)資源配置三年規(guī)劃，從源頭優(yōu)化結(jié)構(gòu)控制風(fēng)險(xiǎn)。常態(tài)化開展監(jiān)測(cè)預(yù)警，全年發(fā)布提示函9件，精準(zhǔn)狙擊“檢查外包”“醫(yī)保配鏡”等隱患。實(shí)施記分管理與動(dòng)態(tài)調(diào)整，全年記分701人次，暫停支付資格11人次，解除協(xié)議409家。通過全鏈條閉環(huán)治理，持續(xù)凈化醫(yī)保生態(tài)，確保持續(xù)安全。