我市醫(yī)保部門以數字化改革為引擎，構建“碼上溯源、智能風控、智慧決策”三位一體治理體系，推動醫(yī)保治理從經驗驅動向數據驅動轉型。

碼上溯源“動態(tài)管理”。為探索解決假藥、回流藥或藥品被串換銷售等問題，市醫(yī)保局以高站位重視、高頻次調度，推進藥品耗材追溯碼全市定點醫(yī)藥機構全面接入應用，推動實現醫(yī)保追溯碼“應采盡采、依碼結算、依碼支付”，著力構建醫(yī)保可追溯體系。全市共計861家定點零售藥店、1191家定點醫(yī)療機構完成系統(tǒng)改造并實現追溯碼上傳，累計采集追溯碼數據超4000萬條，為推動醫(yī)保全流程可視化追溯和智能監(jiān)管奠定了堅實基礎。

醫(yī)?；稹爸悄茱L控”。依托醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，構建覆蓋事前預警、事中干預、事后追溯的監(jiān)管閉環(huán)體系，將監(jiān)管關口前移，通過實時監(jiān)控交易數據，觸發(fā)智能審核機制，實現基金監(jiān)管從“懲”向“防”轉變。目前，我市已實現全市定點醫(yī)藥機構智能監(jiān)管子系統(tǒng)100%接入，2025年1至9月智能監(jiān)管事中審核26303條疑似違規(guī)數據，對125家醫(yī)藥機構扣款86.757162萬元，2025年累計事前提醒和預警超4.6萬人次，預警金額超652萬元，實現違規(guī)行為“早發(fā)現、早攔截、早處置”，形成“數據驅動監(jiān)管，規(guī)則動態(tài)優(yōu)化”的智能風控范式。

業(yè)務決策“智慧大腦”。遵循“需求牽引、場景驅動”原則，統(tǒng)籌各類業(yè)務需求，打破傳統(tǒng)數據孤島，通過統(tǒng)一平臺實現數據清洗、分析與可視化，推動數據從“資源”向“生產力”轉化，開發(fā)涵蓋基金運行分析、慢病管理、異地就醫(yī)等21個類型模塊、 82個業(yè)務專題，探索信息系統(tǒng)橫向互聯互通，依托數據專區(qū)實現與衛(wèi)健、民政等部門數據共享，助力“三醫(yī)”協同發(fā)展，實現“用數據說話、靠數據決策”的治理升級。

（記者 賈靜 通訊員 金巖）