2026年4月，湖南、河南多地連鎖藥店被曝可刷醫(yī)?？ㄙ徺I化妝品、保健品乃至米面糧油?？偱_(tái)央視記者暗訪發(fā)現(xiàn)，違規(guī)手法已升級(jí)為利用“自費(fèi)藥品追溯碼”體外循環(huán)的隱蔽套利。央視播出當(dāng)晚，涉事藥店連夜轉(zhuǎn)移物資、刪除證據(jù)。國家醫(yī)保局次日即派出檢查組進(jìn)駐兩省。一場守護(hù)3億職工“救命錢”的監(jiān)管攻防戰(zhàn)，由此拉開。
一張醫(yī)?？?，兩套結(jié)算單
在湖南省懷化市一家老百姓大藥房門店，顧客刷完醫(yī)?？?，帶走的不是藥品，而是一套護(hù)膚品。店員熟練地將結(jié)算系統(tǒng)中的商品名稱改為“阿膠黃芪口服液”，并在醫(yī)保系統(tǒng)后臺(tái)留下了一條看似合規(guī)的追溯碼記錄。
但這條追溯碼的真實(shí)主人，是另一盒幾小時(shí)前被現(xiàn)金買走、從未被掃碼上傳至醫(yī)保系統(tǒng)的藥品。
“這是典型的‘兩本賬’手法?！眹裔t(yī)保局基金監(jiān)管司一位負(fù)責(zé)人向總臺(tái)央視記者表示。2026年4月，央視記者歷時(shí)多日暗訪，在湖南、河南兩省10余家連鎖藥店揭開了這條隱形的套利鏈條。報(bào)道播出后，國家醫(yī)保局迅即派出檢查組進(jìn)駐涉事省份，湖南、河南兩地啟動(dòng)專項(xiàng)治理。
這并非醫(yī)?；鹗状卧庥觥按畵Q”戲法。但此次暴露出的技術(shù)化、鏈條化違規(guī)手法，以及“自費(fèi)藥品追溯碼”被異化為套利工具的新現(xiàn)象，讓監(jiān)管層意識(shí)到：個(gè)人賬戶的監(jiān)管盲區(qū)，正在成為新的風(fēng)險(xiǎn)敞口。
暗訪直擊：藥店里的“隱形超市”
1.從“明目張膽”到“醫(yī)用偽裝”。
早在2026年初，多省醫(yī)保局已發(fā)出預(yù)警，嚴(yán)禁醫(yī)保個(gè)人賬戶用于購買非醫(yī)療物品。然而，央視記者走訪發(fā)現(xiàn)，違規(guī)行為并未消失，反而穿上了更隱蔽的“醫(yī)用偽裝”。
在河南鄭州某益民大藥房，記者提出用醫(yī)保卡購買護(hù)手霜。店員壓低聲音說：“可以，但要走藥品的碼?！彪S后，店員拿出一盒真實(shí)在售的“氣血康口服液”，在醫(yī)保結(jié)算終端掃描后，交給記者的卻是護(hù)手霜。整個(gè)過程不到兩分鐘，小票上打印的品名、編碼、價(jià)格全部顯示為藥品。
在湖南株洲一家養(yǎng)天和大藥房，店員甚至向記者展示了一本“商品對照手冊”：每一款洗面奶、防曬霜、洗衣液都對應(yīng)一個(gè)虛擬的藥品編碼和價(jià)格。店員解釋：“只要總價(jià)對得上，系統(tǒng)就認(rèn)為是藥品?！?/p>
2.暗訪觸發(fā)的夜間行動(dòng)。
報(bào)道播出當(dāng)晚，涉事藥店便展開了緊急“善后”。懷化市老百姓大藥房懷仁藥房紫東路店的監(jiān)控畫面顯示：多名工作人員連夜將店內(nèi)大米、食用油等非藥品裝車運(yùn)走，并要求店員刪除手機(jī)內(nèi)保存的“藥品追溯碼照片”。次日，國家醫(yī)保局檢查組抵達(dá)時(shí)，部分門店的電腦記錄和紙質(zhì)臺(tái)賬已出現(xiàn)殘缺。
“兩本賬”手法全解密：自費(fèi)藥品追溯碼如何成為套利“道具”
此次調(diào)查中最令監(jiān)管者警惕的，是一種被稱為 “拆單掃碼、售賣分離” 的新型套利模式。國家醫(yī)保局檢查組成員、基金監(jiān)管司二處副處長寇玲向央視記者完整拆解了這一手法：
每一盒藥品外包裝上都有一個(gè)獨(dú)一無二的藥品追溯碼。正常情況下，藥品銷售需同時(shí)完成兩個(gè)動(dòng)作——掃碼(記錄追溯碼并上傳醫(yī)保系統(tǒng))和售藥(實(shí)物交給患者)。但在違規(guī)藥店的操作中，這兩個(gè)動(dòng)作被拆分到兩筆不同的交易中：
第一步：“借碼”。當(dāng)顧客用現(xiàn)金或線上支付購買某盒藥品時(shí)，店員“只售藥，不掃碼”——這盒藥的追溯碼從未進(jìn)入醫(yī)保系統(tǒng)，而是被店員拍照留存。
第二步：“套碼”。當(dāng)顧客用醫(yī)?？ㄙ徺I一盒面膜時(shí)，店員“不售藥，只掃碼”——將手機(jī)里保存的那張自費(fèi)藥品追溯碼掃碼上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。于是，醫(yī)保基金支付了一盒虛擬的藥品，而顧客帶走了一盒真實(shí)的面膜。
為什么大數(shù)據(jù)很難發(fā)現(xiàn)？
寇玲解釋：醫(yī)保系統(tǒng)的邏輯是，每一條追溯碼在系統(tǒng)中只能出現(xiàn)一次。如果同一追溯碼被反復(fù)結(jié)算，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)報(bào)警。但在上述手法中，自費(fèi)購買的藥品從未進(jìn)入醫(yī)保系統(tǒng)，其追溯碼是“干凈”的；套用時(shí)僅使用一次，所以在醫(yī)保系統(tǒng)里留下的是一條看似完全合規(guī)的藥品銷售記錄。這相當(dāng)于在醫(yī)保系統(tǒng)之外，建立了一條“體外循壞”——傳統(tǒng)的大數(shù)據(jù)模型幾乎無法捕捉。
檢查組在湖南懷化還發(fā)現(xiàn)了一種門診部與藥房“聯(lián)合串換” 的新變種：鶴城區(qū)某門診部與隔壁藥房僅一墻之隔，共用一張結(jié)算柜臺(tái)。門診部開具注射治療等項(xiàng)目，藥房則將保健品通過結(jié)算柜臺(tái)“串換”成對應(yīng)金額的診療項(xiàng)目，兩邊的消費(fèi)金額通過人工配平，實(shí)現(xiàn)“賬實(shí)兩清”。
國家醫(yī)保局連夜行動(dòng)：從央視曝光到專項(xiàng)飛行檢查
4月22日，即央視報(bào)道播出次日，國家醫(yī)保局即派出檢查組，前往湖南、河南兩省進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。檢查組陸續(xù)進(jìn)駐湖南省懷化市、衡陽市、株洲市、邵陽市所有涉事機(jī)構(gòu)及河南省鄭州市相關(guān)藥店。
1.湖南?。壕o急約談+飛行檢查。
在央視報(bào)道播出前，因中國新聞網(wǎng)等媒體已于4月21日先行曝光，湖南省醫(yī)保局當(dāng)晚便緊急約談了老百姓大藥房、老百姓健康藥房、益豐大藥房、養(yǎng)天和等4家涉事連鎖藥店總部主要負(fù)責(zé)人。涉事4個(gè)市州完成對具體門店的約談與警示教育。
根據(jù)初步調(diào)查，涉事10家藥店查實(shí)的串換、代刷卡等問題，涉及職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金3267.14元(暫未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)籌基金被違規(guī)使用)。
湖南省醫(yī)保局同步啟動(dòng)全省藥店專項(xiàng)治理“突擊戰(zhàn)”：
組織4支飛行檢查隊(duì)伍進(jìn)駐涉事市州；
一周內(nèi)實(shí)現(xiàn)涉事連鎖藥店全門店督導(dǎo)、重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)門店現(xiàn)場檢查“全覆蓋”；
2026年將加快推進(jìn)基于藥品追溯碼的智能監(jiān)管模型建設(shè)。
2.河南?。喊l(fā)布專項(xiàng)公告，細(xì)化紅線。
4月27日，鄭州市高新區(qū)醫(yī)保中心發(fā)布公告，明確禁止以下行為：
串換藥品，將生活用品、保健品等非醫(yī)保商品納入醫(yī)保支付；
內(nèi)外勾結(jié)盜刷、冒名使用參保人醫(yī)保憑證；
無處方、超量、違規(guī)開具處方售藥；
為參保人轉(zhuǎn)賣藥品、接受返還現(xiàn)金實(shí)物等提供便利。
公告同時(shí)明確：情節(jié)嚴(yán)重者，中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并依法處以罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；違規(guī)情況將納入醫(yī)保支付資格管理信用評(píng)價(jià)體系。
監(jiān)管升級(jí)：新規(guī)落地，追溯碼將“四碼合一”
此次事件發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)，恰好處于新版《實(shí)施細(xì)則》施行當(dāng)月。該細(xì)則于2026年4月1日正式生效，共5章46條，在2021年《條例》基礎(chǔ)上細(xì)化了多項(xiàng)實(shí)操規(guī)定：
首次明確“車接車送、給好處費(fèi)、贈(zèng)送米面油”等行為可認(rèn)定為欺詐騙保；
首次明確“組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品后非法收購、銷售”屬于欺詐騙保，為打擊“回流藥”提供法律依據(jù)；
首次在法規(guī)層面對藥品追溯碼監(jiān)管作出規(guī)定，明確利用追溯碼進(jìn)行串換、虛假結(jié)算等行為的法律責(zé)任；
加重個(gè)人違規(guī)處罰：借出醫(yī)?？ɑ颉敖杩ㄋⅰ睂⒚媾R暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3至12個(gè)月，騙取醫(yī)?；鹈媾R2至5倍罰款乃至刑事責(zé)任。
國家醫(yī)保局披露，《條例》實(shí)施近五年來，全國累計(jì)追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回?fù)p失95億元，歸集藥品追溯碼超1000億條。2026年一季度，全國查處定點(diǎn)藥店違規(guī)超過1.2萬家，追回基金8.7億元。
此次事件暴露出的最大漏洞，是“自費(fèi)藥品追溯碼”游離于醫(yī)保系統(tǒng)之外。國家醫(yī)保局表示，2026年將加快推進(jìn)基于藥品追溯碼的全鏈條監(jiān)管模型。未來，每一盒藥品從出廠、流通到最終銷售，其追溯碼將在生產(chǎn)、批發(fā)、零售、醫(yī)保結(jié)算四個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn) “四碼合一” 。任何一環(huán)的缺失或錯(cuò)配，都將被系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別并觸發(fā)預(yù)警。
治本之策：疏堵結(jié)合，讓個(gè)人賬戶回歸“健康金”
1.短期：嚴(yán)查與信用懲戒。
湖南省醫(yī)保局表示，除對涉事門店依法依規(guī)處罰外，還將擴(kuò)大飛行檢查范圍，并計(jì)劃于2026年底前完成全省所有定點(diǎn)藥店智能監(jiān)管終端全覆蓋安裝。同時(shí)，建立“藥店信用分級(jí)”制度，對串換行為實(shí)行“一票否決”，直接取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。
2.中長期：賬戶共濟(jì)，降低套現(xiàn)沖動(dòng)。
2026年初，國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)了《關(guān)于做好職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)工作的通知》，將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍從省內(nèi)拓展至全國，適用對象擴(kuò)至配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等近親屬。共濟(jì)資金可用于就醫(yī)購藥及參保繳費(fèi)。
這一政策被業(yè)內(nèi)解讀為“疏堵結(jié)合”的關(guān)鍵一步：通過允許個(gè)人賬戶資金在家庭成員間流動(dòng)、用于合規(guī)的預(yù)防保健和參保繳費(fèi)，降低賬戶“無效沉淀”帶來的套現(xiàn)沖動(dòng)。當(dāng)個(gè)人賬戶真正成為家庭健康保障的“活錢”，違規(guī)套取購買日用品的動(dòng)力自然會(huì)減弱。
每一筆被套取的醫(yī)保資金，終將轉(zhuǎn)嫁到全體參保人身上
湖南一名涉事藥店負(fù)責(zé)人事后向檢查組坦白：“我們其實(shí)知道這是違規(guī)的，但周圍藥店都在做，不做顧客就跑了?！边@種“法不責(zé)眾”的僥幸心理，折射出部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；鸸矊傩缘哪?。
醫(yī)保個(gè)人賬戶資金雖歸個(gè)人所有，但其本質(zhì)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一部分，使用范圍受到法律嚴(yán)格限定。當(dāng)一張醫(yī)保卡可以隨意購買一袋大米或一瓶洗發(fā)水時(shí)，制度設(shè)計(jì)的嚴(yán)肅性便被瓦解。而每一筆被套取的個(gè)人賬戶資金，最終都會(huì)通過提高保費(fèi)、縮減報(bào)銷范圍等方式，轉(zhuǎn)嫁到全體參保人身上。
此次事件中，央視記者的暗訪、國家醫(yī)保局的快速反應(yīng)、地方醫(yī)保部門的雷霆整治，以及新規(guī)的及時(shí)落地，構(gòu)成了一場高效的監(jiān)管閉環(huán)。但要徹底鏟除“醫(yī)?？ㄗ冑徫锟ā钡幕疑寥?，仍需制度、技術(shù)、意識(shí)三管齊下：讓追溯碼真正成為藥品的“身份證”，讓大數(shù)據(jù)成為監(jiān)管的“千里眼”，更要讓每一位參保人明白——醫(yī)?？ú皇琴徫锟ǎ悄阄磥砩r(shí)的底氣。
